История болезни хбп 5 стадии

История болезни хбп 5 стадии

История развития настоящей болезни. Перенесенные заболевания в течении жизни больного. Общее состояние пациента. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Клинический диагноз и его обоснование. Критерии хронической болезни почек. План лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 17.05.2016
Размер файла 23,8 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет"

Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии

Терминальная почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек 5-й стадии — исход нефропатии смешанного генеза (ишемический + гипертонический нефроангиосклероз)

I. Общие сведения

Дата поступления в клинику: 12.02.16

Жалобы при поступлении:

Основные: общая слабость, повышенная утомляемость, отеки на ногах, одышка. хроническая почка диагноз исследование

III. Anamnesis morbi

В 2014 году пациент находился в хирургическом отделении РКБ с диагнозом: левостороння паховая грыжа. При обследовании было выявлена анемия средней степени. При плановом УЗИ почек было выявлено признаки почечной недостаточности. В биохимическом анализе крови выявлено повышение креатинина и мочевины. Был направлен в нефрологическое отделение РКБ, где выставлен диагноз ТПН, ХБП 5 степени. Больной переведен на гемодиализ.

IV. Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания: в 12 лет перенес двухстороннее воспаление почек; в 20 лет перенес воспаление легких, осложненное сухим плевритом.

Аллергический анамнез не оттягощен.

Наследственный анамнез: у матери больного сахарный диабет, у отца язвенная болезнь желудка.

Венерологические заболевания отрицает.

Злоупотреблял алкоголем, курил в течении 20 лет. На данный момент не употребляет алкоголь и не курит.

V. Status praesens objectives

Общее состояние тяжелое по основному заболеванию. Самочувствие удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное, поведение обычное, конституция астеническая.

Кожные покровы и слизистые оболочки. Кожные покровы бледные, сухие. Видимые слизистые (ротовая полость, полость носа, конъюнктивы) бледно-розового цвета, без энантем, изъязвлений, кровоточивости.

Дыхательная система. Голос не изменён, дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, 23 дыхательных движений в минуту. Форма грудной клетки правильная, ход рёбер косой, западения и выбухания межрёберных промежутков нет, участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки симметричное. Одышки на момент осмотра нет. Задняя стенка глотки и миндалин розового цвета, без высыпаний, изъязвлений.

При пальпации: грудная клетка эластичная, безболезненная. При перкуссии: на симметричных участках над всей площадью проекции лёгких выслушивается ясный легочной звук.

Аускультация лёгких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечнососудистая система. Визуально развитие верхней и нижней половин тела пропорционально. При осмотре области сердца грудная клетка не деформирована. Видимых пульсаций сосудов нет. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяется. Форма пальцев обычная, капиллярный пульс отсутствует. Венозная сеть не выражена.

Пальпаторно: При пальпации сердечной области верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от l. Mediaclavicularis sinistra, локализованный, умеренной силы, высоты, площадью 1*1 см 2 . При перемене положения тела характер верхушечного толчка не изменяется. Симптом "кошачьего мурлыкания" отрицательный. Артериальный пульс на обеих aa.radialis одинаковый, симметричный, ритмичный, 100 уд. в мин., умеренного наполнения, напряжения, нормальной величины.

Мочевыделительная система. Кожные покровы бледные, пастозности и отеков не выявлено. Пальпаторно отёки поясничной области, крестца, голеней не определяются. Область почек визуально не изменена, при пальпации безболезненна.

2. Возраст: 53 года.

3. Место работы: шофёр.

4. Дата поступления: 17.03.2012г.

5. Дата выписки: 27.03.2012г.

6. Поступил в порядке скорой помощи.

7. Дата начала курации: 24.03.2012г.

8. Дата окончания курации: 27.03.2012

9. Диагноз направления:.

10. Окончательный диагноз:

а) основное заболевание: Хроническая болезнь почек IV степень. Поликистозная болезнь почек. Анемия средней степени тяжести. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, риск 4. ХСН 0.

б) осложнения основного заболевания: гипертонический криз II порядка: носовое кровотечение

в) сопутствующие заболевания: поликистоз печени.

· головные боли в теменной области давящего характера; возникновение боли пациент связывает с повышением давления;

· утомляемость, снижение работоспособности;

· повышение артериального давления: АДmax200/100; АДраб 150/80. Возникает как в утренние, так и в вечерние часы, связано с незначительными физическими и нервно-психическими нагрузками, купируется применением эналаприла.

· носовое кровотечение, длительно неостанавливающееся. Также пациента беспокоят периодически возникающее незначительное носовое кровотечение.

· боль в стопах ног и коленных суставах: возникает после физической нагрузки и проходит после отдыха.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает себя больным в течение 6 лет. В 2006 году возникла острая боль в правой подвздошной области. Пациент вызвал СМП и был госпитализирован в ОКБ. Там проведено УЗИ-исследование органов брюшной полости и поставлен диагноз: поликистозная болезнь почек. Пациент находился в стационаре 3 дня и был отпущен домой с рекомендациями, которые соблюдал 2 недели и прекратил терапию. До февраля 2011 года за помощью не обращался. В феврале 2011, «решив заняться своим здоровьем» обратился к терапевту, который направил его к нефрологу. В плановом порядке пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение ОКБ. Лечение длилось 3 недели. С этого момента пациент указывает на то, что стал 2-3 раза за ночь вставать в туалет «по маленькому». Других жалоб со стороны органов мочеполовой системы не отмечает.

Дома пациент постоянно принимает кетостерил. Весной 2011 года у пациента открылось носовое кровотечение, которое пациент не смог остановить и вызвал СМП. Госпитализирован в терапевтическое отделение ГБ №3. Там впервые было выявлено повышенное артериальное давление (какое именно не помнит) и назначена гипотензивная терапия (название лекарственных средств также не помнит). До настоящего времени пациент регулярно принимает рекомендованные препараты, измеряет АД. Максимально АД поднимается до 200/100 и купируется приемом эналаприла. И с этого момента (весна 2011) больного стали беспокоить утомляемость, снижение работоспособности, головные боли, которые он связывает с повышением АД, наличие отеков нижних конечностей, которые, однако, последние полгода не возникают В декабре 2011 года был госпитализирован в плановом порядке в нефрологическое отделение ОКБ по направлению нефролога. С рекомендациями после 3 недель лечения отпущен домой. 17 марта 2012 года в 5 часов утра на фоне повышенного давления открылось носовое кровотечение, которое длительно не останавливалось. Через 4 часа пациент вызвал СМП и был госпитализирован в в ГБ №3. В данный момент проходит лечение в терапевтическом отделении ГБ №3.

Читайте также:  Индекс перля презерватив

Травмы и операции отрицает. Работает более 30 лет в ОАО «*******» шофером. Пациент курит более 30 лет по пачке сигарет в день. Алкоголь принимает «по праздникам». В 2006 году получил инвалидность III группы.

Наличие болезней обмена веществ, злокачественных новообразований, алкоголизма, туберкулеза у родственников отрицает. Наличие у родственников патологии со стороны мочеполовой и сердечнососудистой систем отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Рост 175 см. Вес 71 кг. Температура: 36,7 0 С. АД: 150/90. Телосложение: гипостеническое.

Состояние кожных покровов, волос, ногтей

Кожа бледного цвета, сухая, эластичность снижена. Ногти тусклые, волосы тусклые. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не увеличены, подвижны, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации безболезненны, температура кожи над ними в норме.

Слизистая ротовой полости чистая, бледно-розового цвета. Язык нормальной величины, не обложен, конъюктивы бледные.

Деформации суставов не выявлено, подвижность сохранена, болей при движении нет. Деформаций позвоночного столба не выявлено. Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол >90 0 . Деформаций грудины нет. При дыхании отставание грудной клетки не отмечено. Над- и подключичные ямки не выражены. Мышечный тонус сохранен. Атрофии мышц нет.

Тип дыхания брюшной, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание ритмичное, глубокое. ЧД=18 дв/мин. Пальпация грудины: при пальпации болевые точки отсутствуют, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, грудная клетка эластична.

Перкуссия: Над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный. Нижние границы легких в пределах нормы. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов не обнаружено.

Осмотр: видимой пульсации, выпячиваний в области сердца не обнаружено. Патологической пульсации сосудов нет. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1,0 см кнутри от среднинно-ключичной линии, ослаблен, не разлитой. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая – в IV межреберье по парастернальной линии.Верхняя — на уровне 3-го ребра. Левая – в V межреберье на 1,5 см от срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю 4 ребра.Верхняя — на уровне 4 ребра.Левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент второго тона на аорте. АД 150/90. Исследование пульса: частота – 62уд./мин. Симметричен на обеих руках. Ритм правильный. Стенка эластична. Удовлетворительного наполнения и напряжения.

Полость рта: Слизистая ротовой полости чистая, бледного цвета. Язык нормальной величины, не обложен. Осмотр живота:живот обычной формы, обе половины симметричные, пупок втянут, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен не отмечается. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Перистальтика кишечника не видна. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация безболезненна. Исследование желудка: Пальпация: брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Перкуссия: граница нижнего края желудка находится на 3 см выше пупка. Исследование кишечника:

· Сигмовидная кишка – расположена правильно, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность сохранена, безболезненна, определяется урчание.

· Слепая кишка – расположена правильно; эластичная, стенка гладкая, подвижность сохранена; безболезненна, урчания нет.

· Восходящая и нисходящая ободочная кишка расположены правильно, безболезненны, стенки гладкие, ровные, эластичные, подвижность достаточная, урчание не обнаруживается.

· Поперечно-ободочная кишка определяется слева и справа, под большой кривизной желудка; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная; безболезненна, урчание не определяется.

Пальпаторно определяется в правом подреберье. Край печени не выходит из-под края реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: 9 см*8 см*7 см

Симптомы Мёрфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Видит, слышит, запахи различает.

Обоснование предварительного диагноза

На основании анамнеза, жалоб, объективного обследования можно выделить следующие синдромы:

· синдром артериальной гипертензии (АДmax200/100, головная боль, снижение работоспособности, утомляемость, носовое кровотечение на фоне повышенного давления);

· анемический (бледность кожи, бледность конъюктив);

· гемморагический (периодически возникающее носовое кровотечение);

· дизурический (в ночное время 2-3 раза посещает туалет);

· сидеропенический (сухость кожи, тусклость волос и ногтевых пластинок, но данный синдром может быть окончательно подтвержден после лабораторных исследований и установления факта железодефицитной анемии). На основании вышеизложенных синдромов можно предположить у пациента следующие заболевания:

· Симптоматичекая артериальная гипертензия. В её пользу говорят: наличие в анамнезе поликистозной болезни почек; наличие артериальной гипертензии (АДраб 150/80, АДmax200/100) и появляющееся на её фоне головная боль, носовое кровотечение; давление стало повышаться лишь с 2011 года, а диагноз поликистозной болезни почек поставлен уже в 2006 году. Но против данного диагноза говорит преобладание систолического давления над диастолическим.

· Гипертоническая болезнь, в пользу которой выступает синдром артериальной гипертензии (АДmax200/100, АДраб 150/80; головная боль, снижение работоспособности, утомляемость, носовое кровотечение на фоне повышенного давления); преобладание систолического давления над диастолическим; возраст пациента. Против – отсутствие в анамнезе данных о наследственной предрасположенности. Таким образом, я считаю, что более вероятен диагноз: Поликистозная болезнь почек. Симптоматическая артериальная гипертензия. Для того, чтобы окончательно убедиться в поставленном диагнозе необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований.

· ОАК (эритроциты, Нв, лейкоциты, ЦП, СОЭ, тромбоциты, ретикулоциты)

· Б/Х крови (глюкоза, холестерин, ЛПВП, ТАГи, креатинин, мочевина, сывороточное железо, ОЖСС)

· ОАМ (эритроциты, цилиндры, удельный вес)

· Суточная потеря белка с мочой

· Анализ мочи по Нечипоренко

· Проба по Зимницкому

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Диагноз:

ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, стадия почечной недостаточности, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Хроническая почечная недостаточность, тяжелая стадия, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия.

Читайте также:  Измеритель уровня радиации

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

панкреатит, латентный, легкое течение, фаза ремиссии, вторичный двусторонний плеврит, хроническое течение.

Жалобы: больной жалуется на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.

Status praesents subjectivus

Настроение хорошее, внимание, память, сон не нарушены, периодические головные боли, обмороков нет, изменения чувствительности конечностей отсутствуют. К вечеру больной отмечает затруднение движений в конечностях. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

За время болезни больной отмечает изменение цвета кожных покровов

(принимали желтоватый цвет), влажность кожи умеренная. Высыпаний, зуда за время болезни не было. Форма ногтей не менялась. Повышение температуры тела не было, наличие озноба, ночных потов отрицает.

Дыхание через нос свободное. Наличие болей в области грудной клетки, кашля отрицает. Выделения мокроты, кровохарканья за период болезни не было. Больной отмечает смешанную одышку во время физической нагрузки, приступы удушья отрицает. Наличие болей в области сердца отрицает, сердцебиений, перебоев в работе сердца нет. За время болезни были отеки на ногах, также был отек головного мозга, легких.

Диурез адекватен заданной нагрузке. Аппетит снижен, количество воды дозировано, болей при приеме пищи нет. При периодических обострениях заболевания больной отмечает тошноту, рвоту (последний раз 10 дней назад),

рвота может быть натощак, а также после приема пищи. Объем живота за время заболевания не изменялся. Стул нормальный, болей, тенезмов нет.

Мочеиспускание свободно, безболезненно, адекватно заданной нагрузке. Дневное количество мочи больше ночного, кровотечений при мочеиспускании нет.

Боли в суставах отсутствуют, болей в позвоночнике, мышцах нет, отечности, деформации суставов, нарушения их функции нет.

Anamnesis morbi

Больной впервые заболел 5 лет назад, когда при обследовании был поставлен диагноз — первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН III ст. В 1997 году состояние больного резко ухудшилось, появились отеки на нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, тошнота рвота, анемический синдром, выраженные явления астении. Больной был госпитализирован скорой помощью с отеком головного мозга и легких в районную больницу, где был подтвержден диагноз. В июле — августе 1999 года последняя госпитализации в областное неврологическое отделение, где проведена интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначались мочегонные, дезагреганты, гипотензивные средства. В настоящее время госпитализирован для наложения артерио — венозной фистулы на левой руке с целью проведения программного гемодиализа.

Anamnesis vitae

Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В анамнезе панкреатит. 1973 году перенес операцию по поводу парапроктита. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная потология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает назначенную диету ( последние 3 месяца), дробное питание.

С 1965 года начал работать на заводе, работа связана с нервнопсихическим напряжением (инженер), перерывов в работе из-за состояния здоровья не было. Курил 30 лет в 1992 году бросил. Алкогольные напитки, наркотики не принимает.

Status praesents objectivus

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост — 175см., вес — 80кг. Кожа бледно — желтоватого цвета, видимые слизистые бледно — розовые, подкожно — жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет, пастозность голеней и стоп. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.

Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД — 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков, в пространстве Траубе — тимпанит. При топографической перкуссии положение верхних границ легких — 3см над ключицей спереди, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.

Место перкуссии Правое легкое Левое легкое
Linia parasternalis VI ребро
Linia medioclavicularis VI межреберье
Linia axillaris anterior VII межреберье не перкутируем
Linia axillaris media VIII межреберье
Linia axillaris posterior IX межреберье
Linia scapularis X межреберье
Linia paravertebralis остистый отросток II грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких в норме, для правого легкого:

по Linia medioclavicularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

по Linia axilaris media на вдохе — 3, на выдохе — 3, суммарная — 6

по Linea scapularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

Для левого легкого:

по Linia medioclavicularis не определяем

по Linia axilaris media на вдохе — 3, на выдохе — 3, суммарная — 6

по Linea scapularis на вдохе — 2, на выдохе — 2, суммарная — 4

При аускультации — везикулярное дыхание над легкими. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки выражена одинаково. Выпячиваний в области сердца в области сердца нет, пульсация в области сердца в яремной ямке, подключичной области, по краям грудины, в эпигастральной области отсутствует. При пальпации сердечный толчок отсутствует, верхушечный толчок определяется в пятом межьреберье на 1 см кнутри от linea medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка — 2 см, высокий, усиленный, резистентность умеренная. Кошачье мурлыканье не определяется. Перкуторно границы относительной сердечной тупости соответствуют норме:

  • правая граница — в IV межьреберье на 1 см кнутри от правого края грудины
  • верхняя граница — в III межьреберье на 1 см левее linea parasternalis sinistra
  • левая граница — в V межьреберье на 1 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости:

  • правая граница — по левому краю грудины
  • верхняя граница — в IV межьреберье на 1 см левее от linea parasternalis sinistra.
  • левая граница — в в V межьреберье на 2 см кнутри от linea mediaclavicularis sinistra.
Читайте также:  Амоксиклав и метронидазол совместимость

Поперечник относительной сердечной тупости — 14см. Границы сосудистого пучка слева и справа по краям грудины во II межреберье, его поперечник — 6см.

При аускультации тоны сердца приглушены, акцент III тона над аортой. Деятельность сердца ритмична. Пульс на обеих руках — 80уд. в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, хорошего наполнения, не напряжен, средней величины. На сонных артериях, артериях стоп пульс удовлетворительный. АД на плечевых артериях 160/90 (максимально 230/90 мм.рт.ст).

Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, язык без особенностей. Зубы здоровые, десна бледно-розового цвета, не кровоточат.

Живот округлой формы, выпячиваний, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, с-м Щеткина — Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову — Стражеско сигмовидная, слепая, отрезок подвздошной, восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка пальпируются в виде умеренной плотности, безболезненных цилиндров, слепая кишка урчит при пальпации (норма). Нижняя граница желудка расположена на 2 см пупка, определяется перкуторно, по шуму плеска. При глубокой пальпации край печени мягкий безболезненный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по lin. mediaclavicularis dextra — 0, по lin. mediana anterior — 9cм, по левой реберной дуге — 8 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки — 5см, длинник — 7 см. Поджелудочная железа не пальпируется.

При исследовании мочевыделительной системы — отеков нет, с-м Пастернацкого отрицателен. Почки не пальпируются. Перкуторно определяем притупление звука над лобком за счет полного мочевого пузыря.

Патологических изменений в области позвоночника нет, деформаций суставов нет. Тонус мышц нормальный, болезненности при пальпации нет.

Краткий итог и предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.), субъективных и объективных данных( бледно — желтая кожа, повышение АД, акцент III на аорте), анамнеза болезни (предыдущие госпитализации) можно поставить предварительный диагноз: Первично-хронический гломерулонефрит, ХПН — II-III степени, прогрессирующее течение.

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимия крови, исследование гемостаза

4) Проба по Нечипуренко, Земницкому

5) Ультразвуковое исследование

6) Рентгенологическое исследование

Клинико — лабораторные и инструментальные исследования

1) Общий анализ крови — 7.09.99

Hb — 64 г/л, Эритроциты — 2,31 г/л

Цветной показатель — 0,83

Лейкоциты — 9,3 г/л

Тромбоциты — 323 г/л

Гипогемоглобинемия, анемия, незначительный лейкоцитоз

2) Общий анализ мочи — 7.09.99

Цвет — бледно — желтый

Удельный вес — 1008 (снижен)

Белок — не обнаружен

Глюкоза — не обнаружена

Лейкоциты — 1-4 в поле зрения

3) Проба по Нечипуренко

4) Биохимия крови — 7.09.99.

Общий белок — 59,0 г/л

Мочевина — 19,6 повышена

Креатинин — 0,78 ммоль/л повышена

Тимоловая реакция — 2,0 ед

Билирубин — 9,5 ммоль/л

непрямого — 9,5 ммоль/л

5) Гемостаз — 7.09.99

Протромбиновый индекс — 89%

Фибриноген — 5,35 г/л повышен

Печень незначительно увеличена, поджелудочная железа уплотнена не увеличена. Желчный пузырь не изменен. В правой плевральной полости присутствуют нити фибрина. В левой плевральной полости не большое количество жидкости. В брюшной полости свободной жидкости нет. Почки неоднородной эхоструктуры. В левой почке по наружному контуру, субкапсулярная киста 30 мм. Стаза мочи в почках нет.

Заключение: Хр. Гломерулонефрит. Вторичный двусторонний плеврит. Последствия панкреатита.

Дифференциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с хроническим

пиелонефритом . На хронический гломерулонефрит указывавет преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, а также одинаковая величина и форма почек, а также нормальная структура лоханок и чашечек ( что подтверждается инструментальными исследованиями). В отличие от хронического гломерулонефрита, хроническому пиелонефриту не характерна гипертензия.

Первично — хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с гипертонической болезнью, где имеет значение время появления мочевого синдрома по отношению к артериальной гипертонии. При первично — хроническом гломерулонефрите мочевой синдром может появиться задолго до развития артериальной гипертонии или может возникнуть одновременно с ней (что наблюдается у данного больного). Для хронического гломерулонефрита характерна также меньшая выраженность гипертрофии сердца, меньшая склонность к гипертоническим кризам, менее интенсивное развитие атеросклероза, в том числе коронарных артерий ( что видно из анамнеза и исследований больного).

При нефротической форме хронического гломерулонефрита его дифференцируют с амилоидозом. Для амилоидоза почек характерно наличие в организме хронических очагов инфекции в виде нагноительных процессов в легких, остеомиелита, туберкулеза и др. У больного этого не наблюдается.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита, Субъективных и объективных данных, анамнеза болезни (первичный хронический гломерулонефрит, предыдущие госпитализации), клинического течения заболевания, анамнеза жизни ( в анамнезе хронический панкреатит, сахарный диабет у матери — предрасположенность к почечной патологии), клинико-лабораторных данных ( анемия, гипогемоглобинемия, лейкоцитоз, снижен удельный вес мочи — нарушена концентрационная функция почек), проведенного дифф. диагноза можно поставить основной диагноз: первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст.

Осложнения: ХПН тяжелая стадия, симптоматическая ренопаренхиматозная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, вторичный двусторонний плеврит, хроническоетечение.

Общие принципы лечения

Больному следует назначить полупостельный режим, стол № 7, очень важна диета — содержание хлорида натрия снижено до 1,5 — 2,5 г в сутки.

Большое значение в лечении больных имеет гормонотерапия

Rр.: Tab. Prednisoloni 0,005 № 20

D.S. ПО две таблетки 6 раз в сутки

Также больному следует назначить:

Rp.: Heparini 5 ml

  1. S. По 20 000 Ед/сут — в/в ( по 5000 Ед 4 раза в день)

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день

Rp.: Rheopolyglucini 500 ml

Rp.: Reserpini 0,0001 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp.: Anaprilini 0,01 № 40

D.S. По 2 таблетке 2-3 раза вдень

Данному больному также показано оперативное вмешательство по наложению артерио — венозной фистулы на левую руку с целью програмного гемодиализа.

Дневник течения заболевания

Ссылка на основную публикацию
Золотой йод отзывы
ГОМЕОПАТИЧЕСКАЯ ФАРМАЦИЯ, ООО (Россия) Гомеопатический препарат, улучшающий кровообращение головного мозга МКБ: F07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или...
Если ребенок выпил нафтизин
Если ребёнок выпил Нафтизин, необходимо вызвать врача и принять меры для промывания желудка. Такая ситуация может быть очень опасной из-за...
Если ребенок проглотил батарейку кругленькую симптомы
Миниатюрные источники энергии – пальчиковые, батарейки-таблетки все чаще применяются не только в современной бытовой технике (пультах, часах), но и в...
Золотой стафилококк симптомы у грудных детей
Что представляет собой золотистый стафилококк у грудничка, как он проявляется и какое лечение требуется? Стафилококки представляют собой широкую группу анаэробных...
Adblock detector