Письменное согласие

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ

(____________________________) ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

наименование комиссии

 

В Избирательную комиссию Забайкальского края

(наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

 

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

 

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Забайкальского края «О муниципальных выборах в Забайкальском крае», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___ _______ _____, место рождения ______________,

                     (число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________________________________________________________________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

место работы ______________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - ________________________________________________,

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,

_________________________________________________________________,

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и(или) квалификации)

адрес места жительства _________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

                                                            _____________

                                                              (подпись)

 

                                                              ___________

                                                                (дата)

 

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Забайкальского края, функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.